Medidas antropométricas alternativas na obesidade.

Para prevenção e tratamento da obesidade é primordial a realização da avaliação do estado nutricional, em especial, avaliação antropométrica com medição da massa corporal, estatura e cálculo do índice de massa corporal (IMC), além de outras medidas e índices complementares para avaliação da distribuição de gordura corporal. Medidas e índices antropométricos específicos como perímetro abdominal (PA), perímetro do pescoço (PP), diâmetro abdominal sagital (DAS), índice de diâmetro abdominal (IDA), índice de adiposidade corporal (IAC) e índice de formato corporal (IFC) têm se destacado na avaliação de indivíduos obesos, podendo ser utilizados como medidas isoladas ou em equações para predição da gordura corporal.

Informações relevantes

Em relação ao PC, sua obtenção em indivíduos com obesidade é um grande desafio na prática clínica, devido ao acúmulo excessivo de gordura corporal nessa região, o que limita também a utilização de índices antropométricos compostos por esta medida. As dificuldades inerentes à medição do PC nesses indivíduos são relacionadas à localização adequada dos pontos anatômicos, à instabilidade da fita antropométrica ao redor da cintura, à necessidade de padronização de procedimentos e condutas específicas para este público e à disponibilidade de equipamentos adequados ao tamanho corporal, podendo interferir na confiabilidade dos índices e medidas geradas a partir dessa medida.

As limitações podem ser ainda mais importantes em indivíduos com obesidade grave, devido à provável impossibilidade de posicionamento adequado (em pé e ereto) para avaliação da massa corporal e estatura, bem como disponibilidade de balanças apropriadas com maior capacidade de peso e plataformas com maiores dimensões. Além disso, a visualização dos pontos anatômicos para adequada medição da estatura pode ser prejudicada, devido ao excesso de tecido adiposo. Portanto, a utilização de medidas antropométricas alternativas é considerada imprescindível nesses casos.

A avaliação da composição corporal também é recomendada em associação ao IMC e perímetros corporais, incluindo medidas de dobras cutâneas, bioimpedância elétrica (BIA) e métodos de imagem como ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e absorciometria de raios-x de dupla energia (DEXA), sendo esses últimos métodos de imagem bastante onerosos e muitas vezes indisponíveis. Contudo, os métodos de dobras cutâneas e BIA não são válidos em indivíduos com obesidade grave, devido a alterações na compressibilidade do tecido adiposo e desproporção entre massa corporal e condutividade elétrica.

Assim, algumas medidas e índices antropométricos alternativos têm se destacado para avaliação complementar na obesidade como perímetro abdominal (PA), perímetro do pescoço (PP), diâmetro abdominal sagital (DAS), índice de diâmetro abdominal (IDA) e índice de adiposidade corporal (IAC). Equações para predição da gordura corporal que utilizam massa corporal, estatura e perímetros corporais também têm sido utilizadas em substituição a dobras cutâneas.

Perímetro da Cintura (PC) e Perímetro Abdominal (PA)

O PC é uma medida recomendada na prática clínica para avaliação da obesidade abdominal, pois correlaciona-se com a gordura visceral, sendo um forte preditor de morbimortalidade por doenças associadas à obesidade como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e doenças cardiovasculares.

Diversos protocolos têm sido descritos para medição do PC, sendo os mais utilizados: ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca; menor perímetro; cicatriz umbilical; acima da crista ilíaca; e abaixo da última costela. Apesar da região específica utilizada para medir o PC influenciar o valor absoluto da medida, alguns estudos demonstraram que os diferentes protocolos utilizados não influenciam na predição de gordura visceral e risco de desordens cardiometabólicas. Assim, protocolos que utilizam pontos anatômicos de mais fácil localização, como a cicatriz umbilical e menor perímetro, constituem medidas alternativas na obesidade, uma vez que o acúmulo de gordura da região do tronco pode dificultar a identificação de pontos anatômicos menos acessíveis como a última costela e a crista ilíaca. Outras regiões como 8 cm e 16 cm acima da cicatriz umbilical também são descritas na literatura como potocolos alternativos para medição do PC na obesidade, sendo as medidas obtidas nessas regiões fortes preditores de gordura visceral.

O PA pode ser medido na região de maior extensão do abdômen e, muitas vezes, é utilizado como sinônimo do PC de forma equivocada. Apesar de ser menos correlacionado com a gordura visceral comparado ao PC, pode ser útil para o acompanhamento nutricional de indivíduos com obesidade, pois é uma medida mais fácil de ser obtida. O uso dessas medidas alternativas ao PC, tradicionalmente medido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (técnica recomendada pela Organização Mundial de Saúde – OMS), é uma importante ferramenta para minimizar a ocorrência de erro de medição frequentemente observada na avaliação de indivíduos com obesidade.

Vale ressaltar que os resultados obtidos das medições do PC com a utilização de protocolos distintos dos utilizados nos estudos que originaram os pontos de corte propostos pela OMS, bem como os resultados obtidos pela medida do PA,  não são recomendados para classificação do risco cardiometabólico, devendo ser utilizados apenas para o acompanhamento do paciente.

Razão Cintura-Quadril (RCQ)

A RCQ geralmente é utilizada para a avaliação da distribuição central de tecido adiposo, contudo, as diferenças na composição corporal dos diversos grupos etários e étnicos dificultam o desenvolvimento de pontos de corte universais. A RCQ tem aplicabilidade limitada na predição de gordura visceral, devido à ampla variação interindividual de tecido adiposo visceral em indivíduos que apresentam o mesmo valor de RCQ. Além disso, a RCQ pode se manter inalterada mesmo quando ocorrerem modificações na adiposidade corporal. Logo, esta relação é inadequada para avaliar mudanças na quantidade de gordura visceral durante a perda ou o ganho de peso, pois modificações semelhantes no PC e perímetro do quadril podem manter a relação final inalterada.

A OMS recomenda pontos de corte para América do Sul de 0,85-0,95 para homens e 0,80-1,18 para mulheres. Contudo, outros pontos de corte foram propostos por Pitanga et al. (2011) para adultos brasileiros de 0,92 para homens e 0,84 para mulheres até 49 anos e 0,88 para mulheres entre 50 e 74 anos.

Razão Cintura-Estatura (RCE)

A RCE é um índice antropométrico fortemente associado a diversos fatores de risco cardiovascular como dislipidemias e diabetes, sendo melhor preditor de risco do que o IMC e o PC isoladamente. O ponto de corte de 0,5 é o valor mais indicado independente do gênero, idade e etnia, sugerindo que o PC deve ser menor que a metade da medida de estatura. A RCE possui relação direta com o crescimento, justificando um único valor para os pontos de corte independentemente da idade.

Índice de Conicidade (IC)

O IC é determinado pela equação matemática proposta por Valdez (1991)  [Índice C =  (Perímetro da cintura (m))/(0,109 x √(peso (kg)÷estatura (m)) ] para avaliação da distribuição da gordura corporal, utilizando as medidas de massa corporal, estatura e PC. É baseado no pressuposto de que indivíduos que acumulam gordura em torno da região central do tronco têm a forma do corpo similar a um duplo cone, ou seja, dois cones com uma base comum, enquanto que aquelas com menor quantidade de gordura na região central teriam aparência de um cilindro.

Este índice pode ser comparado aos demais indicadores antropométricos de obesidade abdominal, podendo ser utilizado para discriminar o risco coronariano elevado, contudo, não apresenta vantagens a outras medidas e índices como PC e RCQ. Além disso, estudos demonstram resultados controversos, variando de acordo com gênero e etnia. O pontos de corte para o IC descritos para adultos brasileiros são 1,25 para homens e 1,18 para mulheres até 49 anos e 1,22 para mulheres entre 50 e 74 anos.

Índice de Formato Corporal (IFC)

O IFC é um novo índice antropométrico proposto por Krakauer Y. e Krakauer C. (2012) [IFC=(Perímetro da cintura (m))/(IMC^2/3 × Estatura (m)^1/2)] para avaliar a adiposidade abdominal em complementação ao IMC, baseado no PC ajustado para estatura e IMC, pois a medida do PC isolada não leva em consideração a estatura do indivíduo que pode possuir maior estatura e maior PC sem necessariamente ter maior acúmulo de gordura abdominal.

Este índice tem sido descrito como forte preditor de mortalidade por diversas doenças na população americana de forma superior ao PC com diferenças no poder de predição de acordo com a etnia. Estudos realizados no Brasil ainda são limitados, contudo, observa-se associação mais fraca deste índice com a ocorrência de doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial comparado a indicadores mais amplamente utilizados como o PC e a RCE.

Perímetro do Pescoço (PP)

O PP tem sido proposto como indicador do excesso de gordura corporal, sendo uma medida alternativa para avaliação da gordura subcutânea da parte superior do corpo que se correlaciona diretamente a fatores de risco cardiometabólico. É considerada uma medida fácil de ser obtida comparada a outras medidas antropométricas como o PC, apresentando baixa variabilidade inter e intra avaliador. Além disso, o PP não varia de acordo com o curso do dia, não sofre influência da ingestão alimentar e distensão abdominal, não é alterado pela respiração e pode ser medido sem a necessidade de remoção de roupas.

Apesar das vantagens apresentadas para utilização do PP como medida alternativa principalmente para avaliação de indivíduos com obesidade, esta medida possui algumas limitações como associação mais fraca com gordura visceral quando comparada ao IMC e PC e dificuldade na definição de pontos de corte, sendo necessária a condução de estudos de coorte prospectivos com grupos de amostra representativos para propor valores específicos para diferentes populações. Estudos realizados no Brasil indicaram pontos de corte variando de 39,5 cm a 39,6 cm para homens e 33,3 cm a 36,1 cm para mulheres para predição de risco cardiometabólico.

Diâmetro Abdominal Sagital (DAS), Índice de Diâmetro Abdominal (IDA) e Razão DAS/Estatura

O DAS, também conhecido como altura abdominal, é uma medida antropométrica pouco difundida, mas que tem sido cada vez mais utilizada por ser um forte preditor de gordura visceral e, frequentemente, associado a complicações metabólicas e cardiovasculares.

É uma medida simples e fácil de ser obtida por meio da utilização de paquímetro, podendo ser utilizada em alternativa ao PC, uma vez que pode ser igual ou superior ao PC na predição de complicações cardiometabólicas. Esta medida é baseada no fato de que em posição supina qualquer aumento da gordura visceral mantém a altura do abdômen na direção sagital, enquanto a gordura subcutânea reduz a altura do abdômen devido à força da gravidade.

Diversos protocolos têm sido descritos na literatura para medição do DAS, sendo a região de medição mais referenciada o ponto médio entre as cristas ilíacas com o indivíduo em posição supina. Ainda não há definição de pontos de corte universais para o DAS, havendo ampla variedade de valores propostos nos estudos de acordo com etnia, idade e gênero. Estudos realizados no Brasil têm proposto os pontos de corte de 20,5 cm e 23,1 cm para homens e 19,3 cm e 20,1 cm para mulheres para predição de risco cardiometabólico.

Índices obtidos por meio da medida do DAS como o índice de diâmetro abdominal (IDA=  DAS/(Perímetro da coxa) e razão DAS/estatura têm sido estudados recentemente demonstrando ser também fortes preditores de distúrbios cardiometabólicos, havendo ainda divergências nos estudos se o melhor preditor seria o DAS isolado ou na forma desses índices.

Índice de Adiposidade Corporal (IAC)

O IAC é um método de estimativa de adiposidade corporal proposto por Bergman et al. (2011) calculado por meio da equação: IAC (%)=(Perímetro do quadril)/(Estatura × √Estatura)-18.

É considerado um método alternativo simples e prático que não utiliza a massa corporal e apresenta elevada correlação com o percentual de gordura corporal, em alguns casos, de forma superior ao IMC, PC e RCE. Contudo, essas correlações variam de acordo com gênero e quantidade de gordura corporal. Estudo realizado com adultos brasileiros concluiu que o IAC pode ser uma alternativa para avaliação da composição corporal na ausência de outros métodos mais complexos como dobras cutâneas, BIA, métodos de imagem como DEXA ou, até mesmo, na impossibilidade da utilização do IMC, quando não for possível medir a massa corporal, contudo, o índice não substitui a avaliação da composição corporal por esses outros métodos.

Apesar de fortes correlações com outras medidas e índices antropométricos normalmente utilizados e outros métodos para avaliação da composição corporal como BIA e DEXA, o IAC pode superestimar a gordura corporal em indivíduos magros e subestimar em indivíduos com excesso de gordura corporal, devendo ser interpretado com cautela.

Equações Antropométricas Alternativas para Predição de Gordura Corporal utilizando Perímetros Corporais

Os perímetros corporais refletem tanto a gordura corporal quanto a massa livre de gordura, sendo utilizados em equações para predição da composição corporal. Essas equações possuem maior validade para avaliação de indivíduos obesos quando comparadas a equações que utilizam dobras cutâneas, principalmente devido às limitações inerentes a este método nesses indivíduos como dificuldade para pinçamento de dobras com grande espessura e deslocamento da gordura subcutânea do músculo, além da maior compressibilidade do tecido adiposo, fatores que tornam o método de dobras cutâneas pouco confiável nessa população. Além disso, as medidas de perímetros podem ser obtidas com maior facilidade e menor erro de medição e variabilidade interavaliador comparadas às medidas de dobras cutâneas.

No final da década de oitenta, Weltman et al. (1987; 1988) propuseram equações para a predição do percentual de gordura corporal para homens e mulheres com obesidade, utilizando o PC (medido entre o processo xifoide e a cicatriz umbilical), o PA (medido na cicatriz umbilical), massa corporal e estatura, apresentando boa validade para essa população:

– Homens (24 a 68 anos): %GC=0,31457 (média PC e PA)-0,10969 (MC)+10,8336

– Mulheres (20 a 60 anos): %GC=0,11077 (média PC e PA)-0,17666 (E)+0,14354 (MC)+51,03301

Onde: Média PC e PA = Média aritmética do perímetro da cintura e abdominal (Média PC e PA = PC + PA ÷ 2); PQ = Perímetro do quadril; E = Estatura; MC = Massa corporal

Recentemente Lahav et al. (2018) e Woolcott et al. (2018) desenvolveram e validaram equações para estimativa do percentual de gordura corporal, utilizando medidas de estatura, PC (medido ao nível da borda lateral superior do ílio direito), PA (medido na cicatriz umbilical) e PP (ao nível da proeminência da laringe) para população em geral, incluindo indivíduos de ambos os sexos, eutróficos e com excesso de peso corporal com uma ampla faixa etária (20 a 60 anos). Apesar da ampla aplicabilidade e simplicidade dessas equações, sua validade para populações específicas ainda precisa ser avaliada.

Equações de Lahav et al. (2018) – (20 a 60 anos)

– Homens: %GC=10,111 (± 6,541-0,239 (± 0,035)×Estatura+0,808 (± 0,029)×Perímetro abdominal-0,518 (± 0,128)×Perímetro do pescoço

– Mulheres: %GC=19,197 (± 7,439-0,239-(± 0,035)×Estatura+0,808 (± 0,029)×Perímetro abdominal-0,518 (± 0,128)×Perímetro do pescoço

Equações de Woolcott et al. (2018) – (20 a > 60 anos)

 – Homens: %GC=64- [20×(Estatura÷Perímetro da cintura)]

 – Mulheres: %GC=76- [20×(Estatura÷Perímetro da cintura)]

 – Homens e Mulheres: %GC=64-[20×(Estatura÷Perímetro da cintura)]+(12×Sexo),sendo sexo=0 para homens e 1 para mulheres.

A avaliação antropométrica é imprescindível para o monitoramento e definição de estratégias nutricionais para indivíduos obesos. A escolha das medidas e índices antropométricos a serem utilizados deve ser baseada em fatores como características específicas do indivíduo ou grupo populacional em questão (gênero, idade, grau de obesidade, comorbidades, etc), disponibilidade de tempo e de equipamentos, capacidade técnica dos responsáveis pela avaliação, entre outros. Independentemente dos métodos escolhidos é de grande relevância a definição de protocolos detalhados para a tomada das medidas, capacitação periódica dos profissionais envolvidos e manutenção adequada dos equipamentos.

Texto elaborado pela Equipe Técnica do Laboratório de Avaliação Nutricional (LANUTRI) do Instituto de Nutrição Josué de Castro (INJC) – Citação obrigatória.

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